中黃真皇上真道君聖前。恭望聖慈，允玆申請，特降勑命。同太陽至。福慶受度之夕
，願賜證明，以昭宸貺。干冒
聖威，某下情無任惶懼之至。謹狀。
年 月 日具 位姓某狀。
申二十八宿
具位姓某，謹據某鄉貫住居奉道弟子姓某，本命某甲子某月日時生，行年若干歲。伏念某入事意，至總祈利益，除已奏聞諸天上帝，申
牒三界真司外，未敢擅便，須至申聞者。右謹錄狀，上申束方七宿星君，南方七宿星君，西方七宿星君，北方七宿星君聖前。恭望聖慈，允
玆申請，特降勑命。同太陽至。福慶受度之夕，願賜證明，以昭宸貺。干冒
聖威，某下情無任惶懼之至。謹狀。
年 月 日 具位 姓某狀申。
申南斗
具位姓某，謹據某鄉貫住居奉道弟子姓某，本命某甲子月日時生，行年若干歲。伏念某事意，至總祈利益，除已奏聞諸天上帝，申牒三
界真司外，未敢擅便，須至申聞者。右謹錄狀，上申南斗天府寶光玉玄上真道君，南斗天相丹精玄明寶室上真道君，南斗天梁靈瑤寶耀赤天
上真道君，南斗天同景明碧靈真王天德上真道君，南斗天樞極真太玄寶仙玉皇太上道君，南斗天機紫宸降局玄玄大帝玉真道君聖前。恭望聖
慈，允玆申請，特降勑命同太陽至。福慶受度之夕，願賜證明，以昭宸貺，干冒
聖威，某下情無任惶懼之至。謹狀。
年 月 日 具位 姓某狀申。
申北斗
具位姓某，謹據某鄉貫居奉道弟子姓某，本命某甲子月日時生。入事至。申聞者。右謹錄狀，上申北斗太尉府陽明貪狼玉晨君，北斗上
某宰府陰精巨門玉晨君，北斗司空府真人祿存玉晨君，北斗遊擊府玄冥文曲玉晨君，北斗斗君府丹元廉貞玉晨君，北斗太常府北極武曲玉晨
君，北斗上帝府天關破軍玉晨君，北斗玉帝府洞明外輔玉晨君，北斗帝真府隱元內弼玉晨君聖前。恭望聖慈，允玆申請，特降勑命。同前至
。福慶受度之夕，願賜證明，以昭宸貺。干冒
聖威，某下情無任惶懼之至。謹狀。
年 月 日具 位姓某狀申。
申天官
具位姓某，謹據某鄉貫某居奉道弟子姓某，本命某甲子月日時生，行年若干歲。伏念某事意，至申聞者。右謹錄狀，上申玄都元陽七寶
紫微官總主上真自然大聖上元一品賜福天官大帝君聖前。恭望聖慈，允慈申請，特降聖旨，遍下上元三宮九府，三十六曹，十方三界，一切
真司。專為齋主，同前至。福慶以昭宸貺。建齋之日，願賜恩光，證明修奉。干冒
聖威，某下情無任惶懼之至。謹狀。
年 月 日具 位姓某 狀申。
申地官
具位姓某，謹據某鄉貫住居奉道弟子姓某，本命某甲子月日時生，行年若干歲。伏念某事意，至須至申聞者。右謹錄狀，上申中元太陽
洞耀元君二品赦罪地官元虛洞靈皇帝君聖前。恭望聖慈，允玆申請，特降聖旨，遍下中元三官九府，四十四曹，名山洞府，九州十極，九幽
列壘，一切真司。專為齋主，同前至。福慶以昭宸貺。建齋之日，願賜恩光，證明修奉。干冒
聖威，某下情無任惶懼之至。謹狀。
年 月 日具 位姓某 狀申。
申水官
具位姓某，謹據某鄉貫住居奉道弟子姓某，本命某甲子月日時生，行年若干歲。伏念某入事意，至須至申聞者。右謹錄狀，上申下元金
靈洞陰大帝三品解厄水官洞真太皇元光皇帝君聖前。恭望聖慈，允慈申請，特降聖旨，遍下下元三宮九府，四十二曹，四海四瀆，溪澗潭洞
，一切真司。專為齋主，同前至。福慶以昭宸貺。建齋之日，願賜恩光，證明修奉。干冒
聖威，某下情無任惶懼之至。謹狀。
年 月 日具 位姓某 狀申。
申九天曹
具位姓某，謹據某鄉貫住居奉道弟子姓某，本命某甲子月日時生，行年若干歲。伏念某事意，至須至申聞者。右某謹錄狀，上申九天儲
福定命真君，
九天諸司真君聖前。恭望聖慈，允玆申請，特降聖旨。同前式至。干冒
聖威，某下情無任惶懼之至。謹狀。
年 月 日具 位姓某 狀申。
申三天曹
具位姓某，謹據某鄉貫住居奉
道弟子姓某，本命某甲子月日時生，行年若干歲。伏念某入事意，至須至申聞者。右某謹錄狀，上申天曹太皇萬福真君，天曹諸司真君聖前
。恭望聖慈，允玆申請，特降聖旨。同前式至。干冒
聖威，某下情無任惶懼之至。謹狀。
年 月 日具 位姓某 狀申。
申較量功德院
具位姓某，謹據某鄉貫住居奉道弟子姓某，本命某甲子月日時生，行年若干歲。伏念某入事意，至須至申聞者。右某謹錄狀，上申天曹