右某，伏為某人，見年若干歲，月日時生。自從某年月已來，某疾不安，累經醫治，並未痊安。切慮有禍祟事入于此，多被阻隔，致令藥餌無靈。今則無可投告，謹具狀，申
上清天樞院，伏乞
指揮，依法救治施行。謹狀。
年 月 日 同前，姓某狀。
驗狀法
州字與軍字同
如無州字，則天樞院二字同用。
點汙是三代，家先有願，門前五道不安。東南方古墓神，家收圓明之物。及三七日內，曾將血物歸，倡鬼為灾。
犯重
是中房內戶下，有女伏屍骨，深七尺。及七年內，至親血死傷亡，宅土不安，及此房飛屍女殃鬼。
挑起
南方樹木五通之鬼，因陪於食物而來，兼西方飛土神。
注失
五通香火山魈，三代家先客亡，自刑女鬼，河道歿亡，城隍社伯之神。
縣字
點汙是宅神不安，城隍有願，星辰臨命此方。山神陰土不安，外人驚動之也。
犯重
是南方游土，十年內作犯太歲。家先有願，及緋紫之神為禍，因在外飲食而病。
挑起
門前客死，男傷亡，及陰陽搆不明，竈君不安。觀寺淨願動，及客中落胎鬼。
注失
緋紫之神，傳屍勞鬼，父母呪咀，北方親友之鬼。門神宅土不安，竈神有願。
鄉字
點汙五廟有願，東北方親知。藥毒之鬼，血蠱，血屍，飛勞之鬼。
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