太歲某年某月某日某時章某處拜上。
可漏用全紙一張為之。
太清玄元無上三天無極大道太清金闕玉陛下
具章奏法位臣姓某上奏謹封
內方函
謹謹上詣
具章姓某謹重封
太上虛無丈人官某曹治某宮
外方函
饉謹上詣
具章奏法位姓某謹重封
三天門下請進
南嶽魏夫人生筭度厄章
泰玄都正一平炁，係天師陽平等二十四治炁三洞道士臣某，稽首頓首，再拜上言，謹案文書，今有某州某縣某鄉某里某官弟子某，即日叩頭乞恩，禳災解厄救病，斷絕外□，復連安神定魄章詞，但弟子某千生有幸，得奉
大道太上諸君丈人道法，因玄都香火以自保護，得在清化，誠用忻悅罔極之恩，但由弟子某胎生頑愚，不閑科典，奉道多違，招延考逮，比來轗軻，宅舍不安，鬼毒臨守，人神虛耗，錢財支散，田蠶不收，六畜損傷，人口疾患，災厄相仍，常常夢寐，與先亡混雜，卜决云是太祖父母、伯叔兄弟、姑姨舅氏姊妹諸房，腥臰死鬼，遽相牽引，共來為祟，致令弟子某身及家口大小，卜夢凶醜，所見非真，且見今時鬼賊流行，枉暴良善，遭罹病珍，死亡者
眾，弟子某家口大小，處在其間，慮不免脫，驚惶恐怖，告請無方，唯以一心，上憑
大道，求生乞活，告訴向臣請乞章奏，以自禳解，小臣下愚，不明科法，依案天師千二百口章，考問精祟所由，弟子某口辭，自列卜決，唯言有先亡後死、太祖父母、伯叔兄弟姊妹、姑姨舅氏諸親外□等鬼，各以往歲疾病死亡，或值日惡時凶、今來為祟，尅病生人，弟子某身及家口大小，災厄困苦如此，或生名不定，或名入死解之中，今為追解，上計生算，延年度厄，救急治病，乞得除卻死籍，定上生名。
生屬年名本命生月於此云但弟子某家口大小等，所有連星筭盡，上計衰厄，乞為延度，某身等或以子歲上計，丑歲上計，寅歲上計，卯歲上計，辰歲上計，巳歲上計，午歲上計，未歲上計，申歲上計，酉歲上計，戌歲上計，亥歲上計，乞為解除之，定上生名，簿籍玉曆之中，魂魄歸附，災厄度脫，疾病除差，家口大小，乞得平安，無他，又恐弟子某家口大小等，或以正月上計，二月上計，三月上計，四月上計，五月上計，六月上計，七月上計，八月上計，九月上計，十月上計，十一月上計，十二月上計者，並乞次第為解除之，所有災厄疾病之者，立蒙度脫，除差了了，人口平安，免災度難，若弟子等或以子日上計，丑日上計，寅日上計，卯日上計，辰日上計，巳日上計，午日上計，未日上計，申日上計，酉日上計，戌日上計，亥日上計之者，乞真炁兵士，主為弟子等，以次解除之，定上生錄，保護家口，乞得疾病除愈，衰厄度脫，鬼炁消滅，人口大小，平安無他，又恐弟子某身及家口大小等身，或以建日上計，除日上計，滿日上計，平日上計，定日上計，執日上計，破日上計，危日上計，成日上計，收日上計，開日上計，閉日上計之者，並乞真炁君將吏兵，次為解除削落死籍，定上生名，災厄度脫，復連斷絕，疾病除差，人口平安，又恐弟子某身及家口大小，或以正月上計，死忌在寅，二月上計，死忌在卯，三月上計，死忌在辰，四月上計，死忌在巳，五月上計，死忌在午，六月上計，死忌在未，七月上計，死忌在申，八月上計，死忌在酉，九月上計，死忌在戌，十月上計，死忌在亥，十一月上計，死忌在子，十二月上計，死忌在丑，如上等忌疾厄深重，乞丐
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