年 月 日 時遣押。
此一狀，燒於病人家鼇前。
第三判狀式
差神將吏兵前去救治，仍給符水治病。
落日 押。
如病勢大，即備本狀。調如法，用好紙寫牒。如患人邪炁稍重，似昏重，只便令寫狀一紙。後判請本州或本縣城隍主者。請詳本人狀內事理，火急差撥本廟得力了事判官，管押本廟神將吏兵。子細於患人身中搜捉。云云同前判語。
三狀，如患人家獻紙馬等，於後批云：本人家今隨狀獻錢馬若干，請分明受領。如治病，須將本壇應干神將，輪次差撥。
牒神王治病式
靈寶浄明院外壇，牒神王官將主者：
本院今據某人狀，云云。須至公文者。牒請前項本人所陳事理，疾速部押本寨兵馬前去。某處城隍，催本廟火急差得力了事判官、勇猛神將吏兵，監勒本家土地、司命六神。須要子細於病人身中，搜捉在身為禍作病邪神鬼祟，男傷女亡，牢固枷縛，擒赴天獄，依脩治罪施行。日下須管病人痊安，使邪炁離體，真炁集身。不得容情蓋庇，致令閃避走透鬼祟。切慮枉傷性命，不便除已別作施行外，不請將同常事。切在依禀
浄明元降
指揮，無輒有違。故牒。
太歲某甲子年 月 日 時牒。
朱批神王官將主者。
具法位姓押。
申帝君式
或申三十六神王。
具法位姓某，
今據某州某縣某人狀某事，為此須至申上者。
右所據某人前項陳述，謹具申
束縛百邪帝君、救治百病帝君聖前。伏望聖慈，差撥神兵將吏，前去某人家。同與本州城隍，監勒本人家土地、司命六神，子細搜捉於某人身中為禍作病邪神鬼祟。不問親疏，一例擒赴 天獄，依
天條治罪施行。仍乞放，令某人日下痊安分明，於本人家報應。謹狀。
太歲某甲子年 月 日具位姓 某狀。
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