德無功，叨榮重祿，歲月積久，罪咎彌深。又職在養人，政專撫俗，或綠情喜怒，傍公徇私，或率意刑罰，恨犯真聖，失在毫末，釁重山嶽，常懼冥賫，唯無覺悟。某自某月已來，災疾云云，伏惟
大道潛貸，有感必通，某微誠上陳，伏希降鑒。謹依儀式，賫金人一形，紫紋若干尺，隨年命，米一石二斗，鎮錢一千二百文，油一斗二升，紙一百二十幅，筆兩管，墨兩蜓，青絲一百二十尺，算子一百二十條，凈巾一條，用為法信，上投
大道，求乞章奏，削落死籍，注上生名。臣謹按師法，參詳天圖，某受生九天，冠帶五常，九宮籬落，八卦交纏，三光朗照，七元輔身，乾坤覆載，五氣翼形，陰陽育養，開導光明，法象天地，名參中元，司命勒籍，太一檢年，玄符記錄，在南昌上宮、紫蘭之內，玉冊七寶之函，承天順地，稟氣玄天，定算冥中，初無夭傷，今世運否，三元交喪，真氣上昇，六天鼓行，千精萬邪，枉害生民，致有理不揚，抱枉不彰，三尸枉魂，飛爽彌天，怨鬼號訴，稱恨三官，天高地邈，幽冥不理，注連生人，致有先亡祖考，中外傷精，搆合為凶。臣按天師九道考經元辰包鉤命訣之法，人命受生，有吉有凶，脩短之期，各有歲月日時，生值吉德，則長享五福，犯刑遇害，終於六極。謹尋某本命某某，命人以某，為鬼行年某災厄深重，云云。伏聞
大道普慈，好生惡殺，無災不救，無厄不解，既生當活，已成當蓋，哀念一家，愍其厄疾。臣忝任治職，奉宣慈化，不勝所見，謹冒清嚴，披露丹懇，伏地拜金紫代形章一通上聞，伏惟
太上無極大道、太上老君、諸君丈人、天師女師、三師眾尊，乞垂大恩，特賜原赦，解某宿對之愆，千罪萬過，道氣廣覆，迴育養之恩，救濟一切，賜續壽命，身入福德之中，以上官典者垂神省理，分解年命，生月胎日，宿新災厄，凶禍之氣，隨事和解，為某上請三十二天帝君、長生司馬，代形度命，南昌元君、監生使者、各三十二人，乘飛龍羽車，三十二天帝，兵馬各九億萬人，一合來下，賫某金人紫紋，上詣三十二天，曆星檢宿，宮曹之中，貿名易形，更請真神玄元生氣下入某身中，更注上生籍，延命無窮。謹請延年益壽君各五人，官將一百二十人，一合來下，賫某代形金人紫紋信物，上詣太清玄元生氣宮，伏請下條星度算君、貿名易形君、脫死上生君，又請臣身中功曹使者、太陰考召君吏，賫某代形金人紫紋，上詣北斗太陰御女下一重冥宮，太陰典死籍庫璧櫃之中，貿某身名，易某身形，上名生籍玉曆之中，延命無極。又請□□君五人，官將百二十人，太皇萬福解患君五人，官將百二十人，三天解厄君、解害君各五人，一合來下，主為某上解生年日月胞胎所犯日月五星二十八宿醜星惡宿，下解地祇禁忌五災六害七咎八難九厄十苦十二刑殺，願北斗七星削除某死名，貪狼巨門斷絕死源，祿存廉貞貿易死形，文曲武曲除籍死錄，天綱破軍殺氣不加。願三台君解某行年六害過度疾病死喪之厄，歲月日時之厄，天地之厄，牢獄之厄，兵賊之厄，四時五行金木水火土之厄，千凶萬厄，盡乞度脫。請煩東極青華九玄上官青帝、監生度命君、貿名易形君、神仙度世君各一人，兵士各九百萬眾，乘青雲羽車，飛行萬里，一合來下，賫某代形金人紫紋，上詣長生宮中，為某貿名易形，更上生籍玉曆之中，青帝冠帶，延命無窮。重煩南極南昌宮中赤帝、監生度命君、貿名易形君、元氣受生君、神仙度世君各一人，兵士各九百萬眾，乘赤雲羽車，飛行萬里，一合來下，賫某代形金人紫紋，上詣南極長生宮中，為某貿名易形，更上生籍玉曆之中，赤帝冠帶，延命無窮。重煩西極白素宮中白帝、監生度命君、貿名易形君、元氣受生君、神仙度世君各一人，兵士各九百萬眾，乘素雲羽車，飛行萬里，一合來下，責某代形金人紫紋，上詣素雲宮中，為某貿名易形，更上生籍玉曆之中，白帝冠帶，延命無窮。重煩北極玄斗太陰宮中黑帝、監生度命君、貿名易形君、元氣受生君、神仙度世君各一人，兵士各九百萬眾，乘玄雲羽車飛行萬里，一合來下，責某代形金人紫紋，上詣太陰御女下一重冥宮中、太陰典死籍庫璧櫃之中，為某貿名易形，更上生籍玉曆之中，黑帝冠帶，延命無窮。重煩中央高皇三十二天玄都紫微宮中黃帝、監生度命君、貿名易形君、元氣受生君、神仙度世君各一人，兵士各九百萬眾，乘黃雲羽車，飛行萬里，一合來下，賫某代形金人紫紋，上詣三十二天始生元氣宮中，為某貿名易形，更上生籍玉曆之中，黃帝冠帶，延命無窮。謹請某本命某并從官某人，千乘萬騎，為某保守祿命，拘制三魂，滅除九氣，易形生神，安鎮宮府，長生無窮。又請某行年某并從官某人，千乘萬騎，為某保延祿年，拘制魂魄，削死上生，安神定氣，永鎮生宮之中。願真君父母為某上消天上四方星宿之災，下散地上八方之禍，各保某祿命，上詣三天曹，解某身中真官考召，解脫羅網，削死上生，移名玉曆生錄之中，轉禍為福，轉凶作吉，以德消刑，以福消禍，四時五行，金木水火土，雖復相殺，還復相生，戊己中和，神仙道成，願左右玄元始氣生活某。若犯天地水三官殃考，應還鬼伍者，願三台君解除。億基萬考，