太上某曹治某宮。曹治隨日月換，舉此為例。
伏須
告報。臣某誠惶誠恐，稽首頓首，載拜以聞。
空三行
臣某屬某官焚修
空三行
太清玄元無上三天無極大道太上老君太上丈人天帝君天帝丈人九老仙都君九黑丈人百千萬重道炁千二百官君太清金闕七寶玉陛下
空三行
年號歲次某甲某月某朔某甲子某時章於某處齋壇拜上
空三行
可漏用全紙一幅為之。
太清玄元無上三天無極大道太清金闕七寶玉陛
下具章奏法位臣姓某上奏謹封
內方函
謹謹上詣
具章奏法位姓某謹重封
太上虛無丈人言某曹治某官
外方函
謹謹上詣
具章奏法位姓某謹重封
三天門下請進
解五墓章
具法位，
上言：臣謹按
玄科，今據鄉貫某，叩頭自列，素以胎生，下官子孫，但某身中，今歲行年到某辰上，入墓之年，或為五墓所纏，及三殺之下。夫人入墓之年，恐被墓神注連，鬼氣纏繞。比者腳手沉重，飲食不加，罔知拔贖五墓災厄，扶護身命。唯以一心，上憑
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