今 月 日 堂司庫子 (某甲) 具
○繳納度牒狀式
(某)寺知事僧(某甲)
右(某甲)本寺住持(某)宗師於今年(某)月(某)日因病順寂遂於幾日依法荼毗(或安厝)平日所得施利置到衣鉢對眾估喝津送後事所有本名度牒一道 謹具狀繳曰。
(某)處官司伏乞照驗 謹狀
年 月 日 (某)寺知事僧 (某甲) 狀
○訃狀式
(某)寺喪司比丘(某甲)
右(某甲)山門不幸堂頭和尚今月幾日遽爾歸真謹具訃告 聞謹狀
年 月 日 喪司比丘 (某甲) 狀
○封皮
訃告
(某)處堂頭和尚大宗師(某)寺喪司比丘(某甲)謹封