干姜芩连人参汤等,都以下利为主证。此外,如“少阴病,下利,便脓血者,桃花汤主之。”“热利,下重者,白头翁汤主之。”二者虽云下利,实则重在便脓血,但前者属少阴寒利,后者属厥阴热利,不容相紊。
综上所述,是知仲景诊治疾病的中心思想,既重在辨病,又强调辨证,如此对于正确诊断患者邪正的盛衰,阴阳的变化,表里的出入,病势的轻重缓急,以决定治疗措施和相适应的方药,是有重要实践意义的。
3北媪经证治异同《伤寒论》六经病中,审其异同,实属辨证施治的重要关键。同一类型的疾病,有因发病原因、病理机制不同,或各个病证在其发展阶段的具体不同,而不能采用同一的治法。不同类型的疾病,因其发病主因、病理机制相同,或处于某一阶段的性质相同,又可施用同一的治法。但疾病证候复杂、治法多样,故异同之辨,应当辩证看待。今就同中求异、异中有同及异中求同、同中有异两点,试为论述于次:(1)同中求异、异中有同:六经病中,既有各个不同的类型病证,又有各个不同的治疗方法,故必须辨析其同中之异。例如太阳病以脉浮,头项强痛而恶寒为主脉主证。若发热汗出恶风脉缓者,名为中风,即桂枝证;若或以发热,或未发热,必恶寒、体痛、呕逆、无汗而喘,脉阴阳俱紧,名为伤寒,即麻黄汤证。是二者同为太阳表病,而有中风、伤寒之分矣。阳明病以身大热,第三卷178汗自出,不恶寒,反恶热,脉洪大为主脉主证。若见烦渴,是气分热证,为经证;若见潮热,谵语,腹满硬痛,大便不通,脉沉实,苔黄燥,为燥实热结,属腑证。是二者同为阳明里热之病,而有经腑之辨矣。少阳病以往为寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,口苦咽干,目眩,舌苔白,脉弦细为主脉主证,兼里实则有潮热或呕不止,心下急,郁郁微烦;兼水饮不化,则有胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,兼发热微恶寒等则为表未解之证。至于三阴,如太阴病以腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛为主证。兼表亦有发热恶寒等证。少阴病以脉微细,但欲寐为主脉主证,如兼背恶寒,身体痛,手足寒,骨节痛,口中和,脉沉,为少阴阳虚无热恶寒之证;兼腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,下利,是阳虚水泛之证。若病从始得之,有反发热,无汗,脉沉,则是兼有表证。更有病势危重,证见四肢厥逆,下利清谷,或脉微欲绝,身反不恶寒,面色赤等,则是少阴阳虚阴盛之寒厥,或为真寒假热之格阳、戴阳之证。厥阴病因原文叙证较杂,尚无明显例子可资佐证,故从略。
从同中求异,又反复推究其异中有同,则对于六经辨证论治之基本精神,更进一步有所认识。上举太阳病中风伤寒两证,伤寒用麻黄汤开泄腠理,解表发汗。方中麻桂并用,辛温宣发之义显然。若桂枝汤解肌祛风,调和营卫,以治太阳中风,似不宜列为汗剂。但此方服后以“遍身饼彼朴泻拐咭婕选薄K谓“脉浮数者,可发汗,宜桂枝汤。”(57条)“脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。”(276条)则桂枝汤仍属汗法,当无疑义。推之温病列于太阳表病,治法与伤寒中风自有辛凉、辛温之异。惟因势利导,使邪从外泄,亦当属于汗法范畴。《内经》谓“其在皮者,汗而发之”是也。阳明病主方如白虎汤辛甘寒法以清解气分大热,三承气汤苦咸寒法,以通下腑实燥结。
然阳明病以燥热为主,治法重点针对阳明邪热,虽有通下有形燥结与清解无形气热之分,但均属于“热者寒之”之治法。少阳病在半表半里,枢机不利。病不在表,则不可汗,又不在里,是不可下,故治法以和解为主。因病又有兼表兼里或兼水饮不化之别,故方有柴胡桂枝汤,大柴胡汤,柴胡加芒硝汤,柴胡桂枝干姜汤等之异。但柴胡类方,均从小柴胡汤增损变化而来,可以领会其重点仍具和法之意。太阴病属脏寒,法当温中,主方如理中丸。如偏于里虚,脾肾阳微,则补火燠土,所谓“宜四逆辈”。如兼表证,则宜表里双解,方如桂枝人参汤。但立法中心大意总以温里为主。少阴病寒化各证,因病程有新久,感邪有微甚,正气受损之程度有轻重不同,故或用麻附细辛甘草汤以温阳解表,或用附子汤温阳补虚,或以四逆汤回阳救逆等等不同。但因同属于少阴阳虚,治法重点仍在于温里扶阳方面。以上二者亦即“寒者热之”的治法。
(2)异中求同、同中有异:异中求同,举例如“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”(101条)用以说明其理。所谓有柴胡证,自以“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕……小柴胡汤主之”(96条)为最标准。其次为226条,叙证略同。此外,如“设胸满胁痛者”(37条),“胁下满”(99条),“胸胁满不去”(229条),“胁下及心痛”(231条),“胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者”(230条),“呕而发热者”(149、374条),“妇人中风,七八日,续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室”(144条)等等,是证候小有差异,而主治均用小柴胡汤。说明只要病在少阳,枢机不利,虽证未全具,自可施用和解一法。但仲