據某鄉貫住居奉道弟子姓某，本命某甲子月日時生，行年若干歲。伏念某事意，至須至申聞者。右某謹錄狀，上申上元道
化真君，中元護正真君，下元定志真君聖前。恭望聖慈，允玆申請，特降聖旨，依準今來預修黃籙事理。關告天門守禦諸神，罡風上吏，如
遇玄壇進章上表，即與廓清雲路，嚴護棧函，徑達御前，罔有阻遏，以昭宸貺。干冒
聖威，某下情無任惶懼之至。謹狀。
年 月 日具 位姓某 狀申。
申飛天神王
具位姓某，謹據某鄉貫住居奉道弟子姓某，本命某甲子月日時生，行年若干歲。伏念某事意，至須至申聞者。右某謹錄狀，上申十方元
極飛天神王長生大聖無量度人君。恭望聖慈，允慈申請，特降聖旨，依準今來預修黃籙事理俯臨玄壇，斕衛帝真護送章表傳導簡籙，董正齋
功，以昭宸貺。干冒
聖威，某下情無任惶懼之至。護狀。
年 月 日 具位姓某 狀申。
申金籙神君
具位姓某，謹據某鄉貫住居奉道弟子姓某，本命某甲子月日時生，行年若干歲。伏念某事意，至須至申聞者。右某謹錄狀，上申九天金
籙元量壽生神君聖前。恭望聖慈，允玆申諸，特降聖旨，依準今來預修黃籙事理，即與勾銷三生七世，一切冤愆。籍簿候受度事竟，齋功告
成，條錄奏聞，參照收使，疾令削名北府，紀字南官。庶俾厄難消除，壽齡延永，不經苦惱，身有光明，此世他生，常膺福慶，以昭宸貺。
干冒
聖威，某下情無任惶懼之至。謹狀。
年 月 日 具位姓某 狀甲。
申玄一三真人
具位姓某，饉據鄉貫某住居奉道弟子姓某，本命某甲子月日時生，行年若干歲。伏念某事意，至須至申聞者。右某謹錄狀，上申鬱羅翹
真人，真定光真人，光妙音真人聖前。恭望聖慈，允玆申請，特降聖旨，依準今來預修黃籙事理。即與宣告十方三界，地水二司，根刷齋主
千冤萬祖，普及六道四生，諸類幽爽，例與召集。候玄壇修設淨供之夕；來詣道場，饗食受鍊，領霑功德，證品上生。庶得齋主一身清靜，
萬善圓成，以昭宸貺。干冒
聖威，某下情無任惶懼之至。謹狀。
年 月 日具 位姓某 狀申。
申太極沖應真人
具位姓某，謹據鄉貫某住居奉道弟子姓某，本命某甲子月日時生，行年若干歲。伏念某事意，至須至申聞者。右某謹錄狀，上申太極左
宮仙舫沖應孚佑真君聖前。恭望聖慈，允慈申請，特降聖旨，依準今來預修黃籙事理。即與宣告十方三界，地水二司，根刷齋主千冤萬祖，
普及六道四生，諸類幽爽，例與召集。候玄壇修設淨供之夕，來詣道場，饗食受鍊，領霑功德，證品上生，庶得齋主一身清靜，萬善圓成，
以昭宸貺。干冒
聖威，某下情無任惶懼之至。謹狀。
年 月 日具 位姓某 狀申。
申三師
具位姓某，謹據鄉貫某住居奉道弟子姓某，本命某甲子月日時生，行年若干歲。伏念某事意，至須至申聞者。右某謹錄狀，上申靈寶經
師真人。靈寶籍師真人，靈寶度師真人聖前。恭望師慈，允玆申請，特與敷奏上玄，請降勑命，宣告十方三界。同前至福慶以昭宸貺。建齋
之日，願賜恩光，證明修奉。干冒聖威，某下情無任惶懼之至。謹狀。
年 月 日具 位姓某 狀申。
申本派祖師
申本派度師，如度師在申籍師
以上並同三師狀式。
申三茅真君
具位姓某，謹據鄉貫某住居奉道弟子姓某，本命某甲子月日時生，行年若干歲。伏念某事意，至須至申聞者。右某謹錄狀，上申祖師司
命太元妙道真君，祖師定錄沖靜真人，祖師保命沖惠真人聖前。恭望聖慈，允玆申請。特降聖旨，宣告十方主宰，地水職司，合屬去處，同
前至以昭宸貺。干冒
聖威，某下情無任惶懼之至。謹狀。
年 月 日 具 位姓某 狀申。
申東嶽
具位姓某，謹據鄉貫某住居奉道弟子姓某，本命某甲子月日時生，行年若干歲。伏念某入事意，至須至申聞者。右謹錄狀，上申東嶽天
齊大生仁聖帝聖前。恭望聖慈，允玆申請，特降聖旨，行下貴嶽，及關報四嶽曹僚按掾，普及地水職司，同前至。福慶。仍乞選差都大判官
一員，部領精兵五百員衆，先期前赴玄壇，防禦齋功，辟斥魔試，監臨內外，和合公私。庶俾火盜消除，口舌珍滅，澤覃幽顯，成就善緣。
仍乞宣告生天案主者，候玄壇鍊度幽魂，發詣東極注生宮。內有資格未合上升者，發詣本案。即望收管，參照今來所修功德，例與隨果受生
，以昭宸貺。干冒
聖威，某下情無任惶懼之至。謹狀。
年 月 日 具 位姓某