某年某月某日。
具保舉傳度師銜位臣姓某奉行。
三天扶教大法師正一真人靜應真君臣
張道陵。
新授正人補驅邪?院官告式
敕三台門下:
據驅邪院某官姓某,保奏某人。稟
性純素,守善存心。每崇奉於高真,
常歸依於
大道。頗有助國救民之志,願欲傳授
天心正
法符籙。保身護命,佐
天行道,利濟羣生。某人年若干歲,甲子某月日時生,上屬
北斗某星君,躬俟
俯報者。
惟三天正法,萬道同歸。矧吾言之易行,豈汝心之難勉。宜補北極驅邪院右判官,同勾院事。准式以聞。
右牒奉
上清玉帝
敕,符到奉行。
某甲子年月日。
具傳度法師金銜臣姓某誥行。
三天扶教大法師正一真人靜應真君臣
張道陵。
新補驅邪?院官受法報應謝表式
具位臣某,誠惶誠恐,頓首頓首,再拜。

