疾病定氣章
具法位臣姓某，誠惶誠恐，稽首頓首，再拜
上言，某素下官子孫，先人相承，酌祭群邪，不蒙其福，轗軻罹殃，歸命大道，以自存活，制屬以來，被蒙大恩，戶口端靜，實為懼樂，而肉人施行多違，自從某年某月以來，連不安隱，四支沉重，臥多起少，夢寤參錯，或在靜室，穿敗之處，如對賓客，臥息其中，或登山越巔，或架車乘船，或懷恚恨，喜怒不節，或作鬼語，稱傳威教，或責望家中，道說百姓，或時悲哀，所作無端，淋瀝日久，一差一劇，骨肉消瘦，心畏一旦不自度脫，恐為邪精
所見，迷誤束首，向臣求自循省，臣以某雖佩清高，奉帶神籙，精誠微薄，志意不專，不能卻邪除害，謹為拜章，願請玄老大將軍十二人，官將百二十人，一合下某甲身，主收三官逆鬼，眾老之精，稱神出道者，一為罷散，若某骨相與天相應，蒙差之後，進受中氣，願垂省察，分別真偽，邪惡精魅，消除氣候清正，以為效信，恩惟
太上分別，哀臣愚劣，謹因二官直使正一功曹左右官使者，陰陽神决吏，科車赤符吏，剛風騎置驛馬上章吏官，各二人出操，臣某謹為某求乞四肢康泰，動履清安恩章一通，上詣
某天曹，伏須告報，臣某誠惶誠恐，稽首頓首以聞。
道士天地水三官手書籙狀章
具法位臣姓某，誠惶誠恐，稽首頓首，再拜
上言，某郡縣鄉里男女生某甲，年如干歲，謹條手書首罪，簿狀如左簿，狀之法一事一條，不得華辭文過，藏重出輕，若首而不盡，考官不解，一事以上，甲年如干，時所犯罪過，某年月日某時，某郡某縣某里男女生某甲，年如干歲，戶口如干，某奉法違科，以某月某日卒得疾病苦厄是云云，至今不差，恐不生活，謹操手書錄狀，詣
泰清玄元無上三天無極大道太上老君，太上丈人都官君考行狀，六質六殼，二十四官君，天師嗣師系師三師君門下將吏所在郡縣治中，四面注氣，監察考召四君，某今疾病，手書自證，首寫過咎輕重好醜種數，名列如牒，乞丐生活，疾病除差，當奉承手書，奉行孝道，案如師法，當慈仁忠孝，敬老愛少，收孤養寡，救活貧弱，所在師家，投理矜使，百事在前，當與師家共同腹目，不得隔戾（女＋自）妬，岐咽兩舌，背真妄語，自作一法，更相說道
，匿醜說善，匿重說輕，不首情實，一旦違負手書，以身口數謝天地水三官，不敢自怨，謹請東九夷君，南八蠻君，西六戎君，北五狄君，中央三秦衣鐵履刃君，各十二人，官將百萬眾，逆毛錯鱗兵，東方青帝，南方赤帝，西方白帝，北方黑帝，中央黃帝，青龍白虎，朱雀玄武，勾陳等，皆共檢察，肉人自欲求生，乞丐存活，奉行師道，傳千萬世，咸使天下萬民已在道者，未在道者，皆使聞知，手書自證，從道取信，事在久遠，不能盡悉，重復思省，
所得續上，三日一期，如蒙省察，慈父聖母，哀憐元元，自今以後，絡繹自改，蕩胃推筋折骨，不敢以前自比，乞丐生活，某今謹自手書，畫一為信
上言，臣某胎生肉人，枯骨子孫，少不經學，無所知別，得充治職，忝為祭酒，當助天師布演道炁，助國扶命醫治疾病，臣受性六弊，為人間鈍，不能宣揚道炁，勸善化惡，夙夜戰慄，無心自安，某同氣祭酒男女生，某甲奉道有違無狀，所致身被災病，連日累月，不覺損差，呼吸之氣，命在絲髮，思過自責，不能自解，窮連處頓，無所歸憑，今來詣治，告臣首寫身中前後罪過，從年七歲以來所犯善惡好醜，輕重條列如牒，乞從
大道，更受生活，肉人歸誠，在可憐傷，謹騰某辭，觸冒湯火，伏地拜章，辭達以後，分當萬坐，誠慙誠恐，負冰流汗，願乞典者案其簿狀，下天官地官水官一百二十曹，隨事原赦，還筭復紀，哀宥既往，責以將來，肉人已諾，首寫情實，考吏所考，事蒙立應，實有驗者，宜加遷賞，以報其勞，謹當一切，都為天官地官水官考召君將吏，從考吏兵等，悉為言功舉遷，加秩等數，如天曹科比隨章上詣，各歸本曹，列功多少，中宮謁署便曹穩職，無令
失意，有怨恨者，某魂魄擊在天曹，考對日久，重乞原赦，某三魂七魄還附某身，所苦除差，以為效信，願慈父聖母，大恩省察分別，哀臣愚劣，謹因二官直使正一功曹左右官使者，陰陽神决吏，科車赤符吏，剛風騎置驛馬上章吏官，各二人出操，臣某謹為某求乞，度脫厄難，保衛形軀恩章一通，上詣
某天曹，伏須告報，臣某誠惶誠恐，稽首頓首，再拜以聞。
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