道法助國救民，剪邪立正，准此奉行。急急如律令。
版券背面題式
保舉師具位，某君保舉。
監度師具位，某君監度。於某年某月某日拜授。
真文契文式
以黃素，高一尺二寸，闊一尺八寸造。
新授法人補驅邪？院官誥式
敕三台門下：
據驅邪院某官姓某，乞保奏某人，稟性純素，守善存心，每崇奉於
高真，常歸依於
大道，頗有助國救民之志願，欲傳受天心正法符籙，保護身命，佐
天行化，利濟群生。某人年甲若干，某月日
時生。上屬
北斗某星君，躬俟
俯報者。
保舉師具位臣姓某。
監度師具位臣姓某。
傳度師具位臣姓某。
惟三天正法，萬道同師。矧吾言之易行，豈汝心之難勉。宜補北極驅邪院右判官，同句院事，准
式以
聞。
右牒奉
上清玉帝
敕，符到奉行。
某年月日。
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