指揮，疾速依例傳遞，前去通落，在路不得稽遲。損汙揩磨，封頭不明，一切不虞，罪不輕恕，無致慢易，不得有違。故關。
某年月 日時。關
都天大法主判北極驅邪？院事押
申泰山狀式
都天統攝邪魔歸正具全銜姓名。
當院今月某日，據某州縣坊郭弟子某乙，齎心信投告當院，乞傳授
北極天心正法，輔正驅邪，佐
天行化，救民疾苦，斷絕鬼祟，志願行持者。
右某已先具錄事狀，聞奏
上帝，并收補某乙充某官，仍給付符文訣目，及驅邪院印式，依格傳度。行去訖，謹具申
東嶽天齊仁聖帝，伏乞
聖聰，俯賜
指揮，遍行告示三界內城隍大王，并所隸正法，曾用官典，按分，及五嶽四瀆，名山大川，宮觀里社，山川靈澤，一切神明，豫令知委。某乙授法領職，後來或為人治病除邪，切須佐助道法，收捕鬼祟，無縱慢易。并乞依例抽差神通廣大威猛神將二員，神兵一千人，發遣往新授法職某乙院內，統轄助法。指使其某乙，合用都天大法主印，及本人親書花押。某已給付，行使去訖，今頭連印文一本在前，伏乞照會。其印文，即
不與諸處符印相同，修其文篆，一歸真道。此去某人，應有申報狀牒文字。
伏望
驗認印文施行，所貴不致偽冒。謹狀。
某年月 日具位姓 名 狀。
凡申泰山狀發引式
北極驅邪院。
今月某日時，發實封申狀一紙角，往東嶽天齊仁聖帝御前通落者。
右出引，付泰山沿路土地，速疾資前件文字，遞相轉送，前去通落，不得稍有住滯，揩擦損汙疏虞，如違，罪有所歸，必定根究施行，的無輕恕。
某年月 日時引。
北極驅邪院使 押。
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