具法師全銜臣姓名。
右臣今據某州縣坊郭弟子某乙投狀陳述,及齎法信之儀,詣臣門下,乞傳授
北極天心止法,志願助
天行化,佐國安民,救病濟苦,斷絕邪魔。行持已後,並依師指,不敢妄傳非道之人,及恃此違昧
大道,稍若不依此言,甘當先滅一身,及罪七祖。乞申奏外,依格傳授者。臣已審詳其人,實謂稟性純素,守善存心,每崇奉於
高真,常歸依於
大道,頗有救民之志,願欲傳授正法,及三光北斗天剛大聖真武黑殺天符。臣乞收補某乙充某官,并
呈奏
北極驅邪院印式,及給付符文訣目,依格付度。臣今未敢專擅,謹先具謄錄事狀奏
聞,伏乞
太清大帝,
祖師上清大帝,
玉清上帝,特降
勑命,指揮泰山所屬,給遣神符兵吏,付某乙院內,佐助道法。乞賜
聖慈,許臣傳授,依法付度,以期報應。
冒黷
天聰,臣誠惶誠恐,稽首頓首,謹奏。
某年月 日。具法師全銜臣姓名
狀奏。
奏表關引式
北極驅邪院關某日當直功曹使者。
今月某日時,發奏狀一通,紙角封印,皮筒重封,全赴
天樞院通落者。
右今關付某日當直功曹使者,准此

