足と缓钩龅仍锸抵の慈具,只有阳明腑实腹满不通之证存在,则应用小承气汤以和下为宜。
此外,同一表病,其发病原因、机理略同,因所续发证候中有轻重之殊,则治法自有缓急之异。如“伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里,宜四逆汤;救表,宜桂枝汤”(91条)。“太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之”(163条)。以上两者同为表病误下而表证不解,下利不止。但前者病为脾阳衰微,火不燠土,已属少阴虚寒重证。虽有表证,亦当先救其里,后解其表。是里急治里之治法。后者下利不止,心下痞硬,是下后脾阳受伤,不能转输水谷运化精微所致。病情略轻而病势稍缓,故主用桂枝人参汤温里解表。此法虽偏于治里,但仍属表里双解之治法。
又有同一种类病,亦有轻重缓急之异。例如太阳蓄血:“其人如狂”,“少腹急结”(106条),同是蓄血轻证。故当先解其外,后用桃核承气汤以下其瘀热。若“少腹硬满”,或疼痛,“其人发狂”,则是蓄血重证而病势甚急,虽“表证仍在”(124条),亦宜急用抵当汤以破血消瘀。若蓄血证“少腹满”(126条),此条以方括证,当伴有神志失常或发狂或喜忘等证,但病势略缓,或属久病瘀血,不能一下而使病悉除,故用抵当丸缓而攻之。
第三卷174少阴三急下证用大承气汤后,紧接“少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤”(323条)一条,殊有深意存焉。盖少阴病属里虚,热证宜急消亢阳以救阴液,寒证宜急温阳气以祛阴寒。救阴救阳,其用皆不可缓。从上所举大承气、四逆汤之例,又可说明同一经方,其所主证候与治法,亦有轻重缓急之殊。此即伤寒注家所谓法中之法、方外之方欤,值得深入研究。
(10)辨预后:六经辨证,首在利用正确的诊断,分析病机变化的全过程,增强对疾病的预见性,决定可治与否的程度,殊有必要。故少阴虚寒证,《伤寒论》中分为自愈、可治、难治、不治、死亡等各种不同证型:如“少阴病,脉紧,至七八日,自下利,脉暴微,手足反温,脉紧反去者,为欲解也,虽烦下利,必自愈”(287条)。少阴脉紧下利,是阴寒内盛。脉暴微正指脉紧反去说;是七八日后病邪向衰。手足温而烦,为阳气来复之证,与太阴病手足温暴烦下利必自止(见278条)的病机略同,故断其欲愈。又“少阴病,下利,若利自止,恶寒而何裕手足温者,可治”(288条);“少阴病,恶寒而海时自烦,欲去衣被者,可治”(289条)。少阴下利,恶寒何裕是阴寒内盛;若利止,手足温自烦,是里阳欲复。故此二条均属可治之例。再有“少阴病,吐利,手足不逆冷,反发热者,不死。脉不至者,灸少阴七壮”(292条)。少阴病,吐利,脉不至,此是阴寒暴中,吐利交作,一时正气不相接续所致。手足不逆冷,反发热,是阳气未至衰竭程度,并有来复之象,故断其不死。但须急以药物与温灸并用,以回阳气,而祛阴寒为妥。若“少阴病,但厥无汗,而强发之,必动其血,未知从何道出,或从口鼻,或从目出者,是为下厥上竭,为难治”(294条)。少阴但厥无汗,是少阴虚寒,阴阳气血并损。不可认为表证而用汗法。若误用辛温发汗之剂,则激动营血,冲激阳络,使血上出而上竭;更虚下焦阳气而为下厥。虚虚之患,故称难治。
然而育阴液,益阳气,阴阳气血兼顾之剂,又当急用以治矣。若“少阴病,恶寒身憾利,手足逆冷者,不治”(295条),则是少阴虚寒,纯阴无阳,病趋危重,故曰不治。但从病情细致分析,尚未达到阳越阴竭的程度。治宜急投辛甘温热之剂,如参附并用,回阳救逆,扶正祛邪,庶可望其好转。其“少阴病,吐利躁烦,四逆者死”(296条)。“少阴病,下利止而头眩。时时自冒息,死”(297条)。“少阴病,四逆,恶寒而身骸B霾恢粒不烦而躁者,死”(298条)。“少阴病,六七日,息高者,死”(297条)。“少阴病,脉微细沉,但欲卧,汗出不烦,自欲吐;至五六日自利,复烦躁不得卧寐者,死”(300条)。这五条,病属少阴虚寒,已至末期阶段。呈现“阴阳离决,精气乃绝”之危候,故直断为死证。
又有热证,有实热、虚热之分,亦当审辨其预后。如“伤寒,若吐若下后不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状;若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者,生,涩者死。微者,但发热谵语者,大承气汤主之。若一服利,则止后服”(217条)。此是阳明燥热腑实之证。阳热亢极,阴液潜消,病情相当严重,脉弦是病属热实,津液未至枯竭,正邪犹能相争,若得泻热去实之剂,尚可回生;脉涩是津液已竭,故曰死证。此外,虚热之证,《伤寒论》载于少阴篇,然简略而不详。若太阳火逆证,似可窥其底蕴,如“太阳病中风,以火劫发汗,邪风被火热,血气流溢,失其常度。两阳相熏灼,其身发黄,阳盛则欲衄,阴虚小便难,阴阳俱虚竭,身体则枯燥,但头汗出,剂颈