右臣某，據國號某州縣某人狀投，稱將帶家眷等，慮向去各人行年不正，別受災厄，防保無門，乞賜蓋覆護，願獲平寧。臣遂依式將某人等，共計幾人，年命，於本家某方上下蓋，申寄
北斗七王宮，并申泰山，計會本屬州縣城隍，同差神將干擊等神，巡護係蓋人口，一年之內，管獲平安，無諸災禍，候年終滿日，別行開蓋。今具某人等年命，寄蓋宮分如後：一人弟子某，本命甲子，某月日時生。寄入
北斗第一貪狼天門王宮。六＋甲子生煞筭屬甚星，次第寄。臣以依前項施行訖，外謹具狀飛奏，伏乞
太清大帝，
祖師上清大帝，
玉清上帝
天恩，特降
勑命指揮，許依臣所奏施行。冒瀆聖聰，臣誠惶誠恐，稽首頓首，死罪謹奏。
太歲年月 日全銜臣姓某狀奏。
申北斗七王宮狀式
北極驅邪院，
當院據國號某州縣某人狀投，稱將帶家眷，深慮各人此去年庚不正，別受災厄，乞賜蓋衛護，願獲平寧。當院遂依式將某人年命，於某處方下蓋，具事由飛
奏，并申泰山，請計會本屬城隍，差神將同干繫等神，巡護係蓋人口，一年之內，管獲平寧，無諸災禍。今具某人等年命，寄蓋宮分如後。
一人弟子某，本命丑亥生，行年幾歲，寄入北斗巨門少卿王宮。
右具如前，當院已具前項事理，施行去訖，謹具狀，申
北斗七王宮，伏乞
聖慈，特降
恩命指揮，謹錄狀。
上謹狀
太歲年月 日 全銜姓 某 狀。
申泰山請神將來防護蓋狀式
北極驅邪院，
當院據國號某州縣某人狀投，稱將帶家眷，慮恐各人行年不正，運值災星，別受災厄，無門防保，乞賜蓋，衛護各人身命。一年之內，乞護平寧，無諸橫禍，願賜清吉。候年終滿日，別具醮禮，開上答
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